Cirurgia

Cirurgia plástica pelo convênio? Saiba em que casos sua cobertura é obrigatória

São raros os convênios que oferecem cobertura para cirurgias plásticas estéticas. Mas no caso das reparadoras, isso não é meramente uma questão de cobertura. A legislação brasileira obriga os planos de saúde a cobrir cirurgias para solucionar problemas que comprovadamente afetem a saúde física ou psicológica do paciente.

“São procedimentos voltados para prevenção ou tratamento de doenças, ainda que, a princípio, sejam considerados estéticos”, diz Lucilaine Cristina Rissi, advogada especializada na área de saúde que criou um grupo de Facebook para orientar os interessados em cirurgia plástica.

Um caso clássico é o de reconstrução de mama para pacientes com câncer que passaram ou irão passar por uma mastectomia – retirada total ou parcial da mama.

“Tanto a reconstrução quanto a simetrização das mamas e a reconstrução da aréola devem ser cobertas pelo convênio”, afirma o cirurgião plástico Felipe Coutinho.

Mais recentemente, a simetrização das mamas também passou a ser obrigatória pelo SUS – Sistema Único de Saúde.

Outro exemplo é a retirada do excesso de pele resultante de uma cirurgia bariátrica, chamada dermolipectomia. “O excesso de pele pode causar problemas ao paciente, como infecções, além de danos psicológicos”, diz Rissi.

A própria bariátrica, por sinal, deve ser feita pelo convênio, ou mesmo pelo SUS, sem nenhum custo para o paciente. Isso porque a obesidade é considerada uma doença pelo CID – Classificação Internacional de Doenças.

Quando um procedimento – como os descritos acima – fazem parte do rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, vinculada ao Ministério da Saúde (que pode ser consultado aqui), é muito fácil conseguir a liberação junto aos convênios.

“O problema são as cirurgias que não estão descritas na relação da agência reguladora, mas que afetam igualmente a saúde física ou mental do paciente”, diz Rissi.

Caso da gigantomastia – quando as mamas são muito grandes, desproporcionais ao corpo –, que fez parte do rol da ANS até 2016. “O peso excessivo das mamas pode causar problemas de coluna e interferir na postura, gerando dores nas costas”, diz o Dr. Coutinho. Hoje, é preciso entrar com uma liminar para conseguir a aprovação.

Quais cirurgias devem ser cobertas pelo convênio?

Entre as cirurgias reparadoras obrigatórias, estão:

Mamas: para pacientes que tiveram que fazer a retirada total ou parcial da mama em decorrência de um câncer, o convênio deve cobrir a reconstrução total ou parcial, com colocação de ou expansores, dependendo de cada caso; também estão cobertas a simetrização da outra mama e a reconstrução da aréola.

– Dermolipectomia: a retirada do excesso de pele abdominal faz é um complemento importante no tratamento da obesidade, sendo um direito de pacientes que fizeram cirurgia bariátrica. A advogada Lucilaine Rissi vai além: “Isso vale em todos os casos de perda importante de peso. Seja por cirurgia ou reeducação alimentar, o paciente tem direito à cirurgia pelo convênio ou pelo SUS.”

Abdominoplastia: obrigatória nos casos de diástase – espaçamento do músculo abdominal causado por uma ou mais gestações – com mais de três centímetros.

– Blefaroplastia: a cirurgia de pálpebra é considerada reparadora quando a queda da pálpebra, ou pstose palpebral, interfere na acuidade visual do paciente. “Neste caso, não basta a avaliação clínica, é preciso realizar um exame, chamado campimetria, que comprove a alteração”, explica o Dr. Felipe Coutinho.

– Pele: estão cobertos todos os tipos de tumores de pele e queimaduras.

O que pode ser conseguido via liminar

Para a advogada Lucilene Rissi, qualquer caso em que o paciente comprove haver prejuízo físico ou psicológico é passível de cobertura. “Uma cirurgia de hérnia, por exemplo, que tenha deixado uma cicatriz muito feia, que prejudique a vida do paciente, é considerada reparadora”, afirma. As mais comuns são:

– Gigantomastia: mulheres com mamas muito grandes, que prejudiquem a postura e provoquem dores nas costas, devem entrar com pedido de liminar. “Na minha experiência, geralmente o juiz concede a liminar e o convênio não recorre”, diz Coutinho.

– Dermolipectomia de braços, coxas e glúteos: quando o excesso de pele nessas áreas é decorrente de perda significativa de peso, como nos casos pós-bariátrica, é possível realizar o procedimento via convênio. O mesmo vale para o remodelamento das mamas.

Qual o caminho?

O primeiro passo é entrar com o pedido da cirurgia junto ao plano de saúde e esperar a negativa. Em seguida, é preciso passar por uma avaliação clínica para conseguir um laudo médico e, em alguns casos, psicológico.

É o caso da pós-bariátrica. “Costumo pedir um laudo do cirurgião bariátrico, um do cirurgião plástico e um do psicólogo para comprovar os danos psicológicos e emocionais, para entrar com uma documentação completa”, explica Lucilaine Cristina Rissi.

Além do laudo, o cirurgião plástico deve fazer um orçamento do procedimento, para ser anexado ao pedido de liminar. A resposta à liminar sai dentro de 30 dias.

“O pedido de liminar significa que o juiz vai conceder o direito da cirurgia antes de o processo acabar”, explica Rissi. O processo continua correndo pelos próximos um ou dois anos.

Quando a documentação é bem feita e completa, as chances de algo dar errado são pequenas, de acordo com a advogada. Mas o risco de perder a causa existe. Aí é necessário recorrer, ou ressarcir o convênio.

Os principais motivos para a perda de um processo desse tipo, na opinião de Rissi, é a documentação mal feita. Laudos pobres de informação, ou insuficientes, podem comprometer o processo. Daí a importância de procurar um advogado especializado.

Quanto custa?

O valor do processo varia de advogado para advogado, mas parte de R$ 2.500 de honorários, pagos na contratação. Também é cobrada uma porcentagem sobre os danos morais, que pode variar de 20% a 30% do valor recebido – que, por sua vez, costuma ficar entre R$ 8 e R$ 12 mil.

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